Jaundice

講到這個病人,醫生上次有沒有在部落格上提醒你不要喝酒,不要喝酒不要喝酒不要喝酒,結果你還是喝那麼多,醫生在講你沒有在聽嘛。丟聽診器。

我的腸胃科主治醫師是一位和英國其他醫生比起來,相對地較嚴肅的一個人。他的口頭禪就是”Tell me about__",空格處可以填上任何的醫學名詞。跟他的門診或巡房,隨時要有被問問題的心理準備,加上英國醫生巡房時可不像亞洲國家醫生般大陣仗,實習 醫生護士加上不定時出現的醫學生,也才不過六七人,所以怎麼輪都一定會輪到自己被問的。

他最喜歡的一個題目,就是Jaundice。 Jaundice,也就是所謂的黃疸,是指因為身體內的Bilirubin太多造成眼白和皮膚變黃的情形,這是一種相當常見而有歷史淵源的症狀。羅貫中在 三國演義中描述呂布困守下邳時,每日飲酒解悶,結果一天醒來照鏡子,發現自己神色很差,就下了禁酒令,手下部將候成不巧卻在此時差人獻上美酒,呂布大怒即將他抓來痛打一頓,候成懷恨在心,即連同宋憲魏續造反,趁呂布在城樓上小睡時將他綁起來獻給曹操。

呂布照鏡子時看到什麼書上沒有詳記,不 過以他那樣的喝酒法喝到有Alcoholic Hepatitis也不大稀奇,而且大白天打仗可以打到在城樓上小睡,肝功能想必不大好,一代猛將就敗在他自己喝酒喝壞掉的肝上。黃疸的病人都需要抽血測 肝功能,如果AST和ALT高通常表示肝臟出了問題,yGT和ALP昇高通常表示膽管阻塞,Bilirubin無法輸出到小腸,堆積皮膚裡,或隨血液流到 腎臟,所以大便顏色變淺,小便顏色變暗,皮膚常常會覺得癢。

我的主治醫師就會接著問:”So, what's the differential diagnosis?”。讓肝臟出問題的原因可就多了,喝酒喝太多是最常見的,病毒感染則是另一大類,共用針頭和到處與不同的人性交是很危險的, Autoimmune Hepatitis是指自己身體的抗體造反攻打肝臟,如果肺也有問題,則可能是缺乏一種抗氧化的酶叫a1antitrysin,身體太多鐵叫 Haemachromatosis,太多銅叫Wilson's Disease,最後,不能被忽略的,癌症和藥物。

如果是膽管阻塞,原因 可分為管內,管壁,管外三大組。造成管內阻塞的就是膽結石了,非常普遍,通常發生在四十歲左右較肥胖的女性,不過不一定,一般上如果病人有阻塞性黃疸,在 肝臟的位置按下去又感覺很痛,則十之八九就是膽結石引起膽囊發炎,此症狀被稱為Murphy's Sign。膽管管壁的癌症叫做Cholangiocarcinoma,Primary Sclerosing Cholangitis指的是膽管發炎變硬變窄,百分之八十發生在Ulcerative Colitis的病人中,手術後的後遺症也可能造成膽管變窄造成阻塞。如果病人有阻塞性黃疸,在肝臟的位置按下去卻不痛,最大的可能為胰臟癌,壓迫膽管造 成阻塞。除此之外,胰臟炎,淋巴腺腫大和身體其他部位癌症的轉移是其他管外造成膽管阻塞的原因。

如果病人有黃疸,可是肝功能指數卻正常, 則有兩種可能性,一是Gilbert Syndrome,指病人先天缺乏一種轉換Bilirubin的酶,不過除了皮膚顏色之外,通常不會造成什麼問題。二是血溶性貧血,當紅血球被分解時,會 產生Bilirubin,所以大量紅血球被分解是造成黃疸的原因之一。

上次和主治醫生巡房時,看到一位八十多歲白人婦女,令我印象深刻, 她完美地定義了黃疸,皮膚已經黃到不到再黃了,她的yGT和ALP偏高,腹部沒有任何疼痛,一開始主治醫生也認為胰臟癌的可能性很大,CT卻完全看不出有任何腫瘤或異物,和放射科醫生討論良久,也得不到什麼結論,加上病人神智不是很清楚,從她口中得到的訊息有限,只好持續讓她住院觀察。紙上談兵,總是能說出一大堆嚇人的疑難雜症,真正面對病人時,再怎麼厲害的醫生,也沒有百分之百的把握能治好每一個案例。

只是,如果努力鑽牛角尖找出病因是個不大聰明的舉動,那就等我們戰勝所有疾病之後,再來向死神請罪吧。